میوتومی هلر برای آشالازی

میوتومی هلر برای آشالازی؛ این جراحی چگونه بلع را دوباره ممکن می‌کند؟

میوتومی هلر (Heller Myotomy) یکی از درمان‌های اصلی و باسابقه آشالازی است؛ اما نکته‌ای که معمولاً در توضیح ساده این عمل گم می‌شود این است که هلر قرار نیست مری را «درمان و طبیعی» کند. در آشالازی، شبکه عصبی مسئول شل‌شدن اسفنکتر تحتانی مری و حرکات طبیعی مری آسیب دیده است و جراحی نمی‌تواند این اعصاب را بازسازی کند. کاری که میوتومی هلر انجام می‌دهد، کاهش مقاومت در سخت‌ترین قسمت مسیر یعنی محل اتصال مری به معده است تا غذایی که مری دیگر نمی‌تواند به‌خوبی به جلو براند، با مانع کمتری وارد معده شود. گایدلاین کالج گوارش آمریکا (ACG) و راهنمای اروپایی UEG/ESNM، میوتومی هلر لاپاراسکوپی همراه جراحی ضدرفلاکس را یکی از درمان‌های مؤثر و تثبیت‌شده آشالازی می‌دانند.

این مقاله برای آشنایی دقیق‌تر با نحوه عملکرد، مراحل، میزان موفقیت، عوارض و محدودیت‌های میوتومی هلر آشالازی نوشته شده و جایگزین تشخیص یا تصمیم‌گیری متخصص گوارش و جراح نیست.

میوتومی هلر چیست و دقیقاً کدام قسمت مری را تغییر می‌دهد؟

در محل اتصال مری به معده، مجموعه‌ای از عضلات حلقوی تحت عنوان Lower Esophageal Sphincter یا LES قرار دارد. این عضلات در فرد سالم هنگام بلع شل می‌شوند تا غذا وارد معده شود؛ اما در آشالازی، شل‌شدن LES ناکافی است و در کنار از بین رفتن یا اختلال پریستالسیس، غذا و مایعات در مری باقی می‌مانند.

در میوتومی هلر، جراح عضلات قسمت انتهایی مری و اسفنکتر تحتانی را در جهت طولی برش می‌دهد. نکته ظریف جراحی این است که لایه عضلانی بریده می‌شود، نه مخاط داخلی مری. در واقع جراح باید عضله حلقوی سفت را تا جایی جدا کند که مخاط سالم زیر آن آزاد شود. نتیجه این کار کاهش فشار خروجی مری است.

به همین دلیل بهتر است هلر را نه یک «درمان ترمیم‌کننده اعصاب»، بلکه نوعی درمان مکانیکی برای رفع مانع عملکردی محل اتصال مری و معده بدانیم.

چه بیمارانی بیشتر از میوتومی هلر سود می‌برند؟

انتخاب درمان آشالازی امروزه تا حد زیادی بر اساس نوع بیماری در مانومتری، سن، وضعیت مری، سابقه درمان و تجربه مرکز انجام می‌شود.

به‌روزرسانی جدید SAGES اعلام می‌کند که در بیماران بزرگسال مبتلا به آشالازی نوع I و II، هم Heller myotomy همراه fundoplication و هم POEM گزینه‌های قابل قبول هستند و انتخاب بین آنها باید براساس شرایط بیمار و تصمیم مشترک با تیم درمان انجام شود. برای آشالازی نوع III، SAGES POEM را ترجیح می‌دهد، زیرا در این نوع معمولاً نیاز به میوتومی طولانی‌تری در بخش بالاتری از مری وجود دارد که با POEM راحت‌تر قابل انجام است.

این به معنی نامناسب بودن هلر برای تمام بیماران Type III نیست؛ بلکه نشان می‌دهد نوع مانومتریک بیماری در انتخاب روش اهمیت دارد.

از طرف دیگر، وجود فتق هیاتال قابل توجه می‌تواند یکی از شرایطی باشد که مزیت جراحی هلر را بیشتر می‌کند، زیرا جراح می‌تواند هم‌زمان آناتومی هیاتوس را نیز اصلاح کند. همچنین بیمارانی که نمی‌خواهند پس از میوتومی با احتمال بالاتر رفلاکس بدون یک سد ضدرفلاکس روبه‌رو شوند، ممکن است مزیت fundoplication همراه هلر را مهم بدانند.

پیش از انتخاب روش جراحی، لازم است عملکرد مری و اسفنکتر تحتانی آن به‌درستی ارزیابی شود تا نوع اختلال حرکتی مشخص باشد. یکی از مهم‌ترین ابزارها برای این بررسی، تست مانومتری آشالازی است که فشار و الگوی انقباضات مری را اندازه‌گیری می‌کند.

قبل از میوتومی هلر باید چه چیزهایی مشخص شده باشد؟

جراحی هلر نباید صرفاً براساس علائم یا یک عکس بلع باریم انجام شود. تشخیص آشالازی معمولاً باید با مانومتری با وضوح بالا (HRM) تأیید شود و آندوسکوپی نیز برای کنار گذاشتن تنگی، تومور یا pseudoachalasia اهمیت دارد. بلع باریم زمان‌دار یا Timed Barium Esophagram نیز اطلاعات ارزشمندی درباره تخلیه مری و شکل آن ارائه می‌کند.

قبل از جراحی، پزشک عملاً باید به چند سؤال پاسخ دهد:

• آیا واقعاً آشالازی وجود دارد؟
• آشالازی از چه نوعی است؟
• مری چقدر گشاد یا تغییرشکل‌یافته است؟
• آیا درمان قبلی مانند اتساع پنوماتیک، بوتاکس یا POEM انجام شده است؟
• آیا فتق هیاتال یا بیماری دیگری وجود دارد؟
• آیا علائم واقعاً ناشی از انسداد محل اتصال مری و معده هستند؟

این بررسی اهمیت دارد، زیرا نتیجه یک میوتومی از ابتدا به درست بودن تشخیص و انتخاب مناسب بیمار وابسته است.

مراحل میوتومی هلر چگونه انجام می‌شود؟

امروزه هلر معمولاً به‌صورت لاپاراسکوپی و تحت بیهوشی عمومی انجام می‌شود.

جراح از طریق چند برش کوچک وارد شکم می‌شود و محل اتصال مری به معده را در ناحیه هیاتوس پیدا می‌کند. سپس بخش انتهایی مری به‌اندازه لازم آزاد می‌شود تا مسیر میوتومی مشخص باشد.

در مرحله اصلی، جراح عضله طولی و به‌خصوص عضلات حلقوی مری را جدا می‌کند تا مخاط زیر آنها بدون آسیب باقی بماند. میوتومی باید از چند سانتی‌متر بالاتر از LES آغاز شده و از محل اتصال مری و معده عبور کند و مقداری نیز روی قسمت ابتدایی معده ادامه یابد. طول دقیق میوتومی بسته به تکنیک جراح و وضعیت بیمار متفاوت است؛ در تکنیک‌های رایج، معمولاً حدود ۶ سانتی‌متر یا بیشتر روی مری و تقریباً ۲ تا ۳ سانتی‌متر روی معده امتداد داده می‌شود. هدف اصلی این است که هیچ فیبر عضلانی محدودکننده‌ای در محل اتصال باقی نماند.

اگر قسمت معده‌ای میوتومی ناکافی باشد، بیمار ممکن است همچنان دچار مقاومت در عبور غذا شود؛ از طرف دیگر، میوتومی بیش‌ازحد یا آسیب به مخاط می‌تواند احتمال عوارض را افزایش دهد. بنابراین کیفیت تکنیکی عمل اهمیت زیادی دارد.

میوتومی هلر امروزه در بسیاری از موارد با ایجاد برش‌های کوچک روی شکم و بدون نیاز به جراحی باز انجام می‌شود. اگر می‌خواهید بدانید این شیوه دسترسی چگونه انجام می‌شود، چه مزایایی دارد و دوره نقاهت آن چگونه است، مطلب لاپاراسکوپی آشالازی را مطالعه کنید.

سوراخ شدن مخاط؛ عارضه‌ای که جراح حین عمل به‌طور ویژه دنبال آن است

مخاط مری درست زیر لایه عضلانی قرار دارد و هنگام جدا کردن عضلات ممکن است به‌طور ناخواسته باز شود. این وضعیت mucosal perforation نامیده می‌شود.

در صورت تشخیص حین عمل، سوراخ معمولاً با بخیه ترمیم می‌شود و الزاماً به معنی شکست جراحی نیست. جراح ممکن است از آندوسکوپی حین عمل، آزمون نشت یا روش‌های مشابه برای بررسی سالم بودن مخاط استفاده کند.

اهمیت تجربه جراح در همین قسمت مشخص می‌شود؛ میوتومی باید به‌اندازه کافی کامل باشد که فشار LES کاهش یابد، ولی مخاط سالم باقی بماند.

چرا میوتومی هلر معمولاً به‌تنهایی انجام نمی‌شود؟

یکی از منطقی‌ترین پرسش‌ها درباره هلر این است: اگر هدف بازکردن LES است، چرا بعد از برش آن دوباره بخشی از معده را دور مری قرار می‌دهند؟

LES فقط مانع عبور غذا در آشالازی نیست؛ یکی از سدهای طبیعی جلوگیری از برگشت اسید معده نیز محسوب می‌شود. وقتی این عضله بریده می‌شود، مسیر برگشت اسید نیز آسان‌تر می‌شود.

به همین دلیل ACG توصیه می‌کند surgical myotomy همراه fundoplication انجام شود؛ زیرا کنترل مواجهه مری با اسید نسبت به میوتومی بدون fundoplication بهتر است.

این مسئله فقط یک توصیه نظری نیست. در کارآزمایی تصادفی Richards و همکاران در Annals of Surgery، اضافه کردن Dor fundoplication به Heller myotomy باعث کاهش واضح رفلاکس پس از عمل شد، بدون آنکه اثربخشی درمان دیسفاژی را از بین ببرد.

Dor یا Toupet؛ کدام fundoplication بهتر است؟

دو روش متداول عبارت‌اند از:

Dor fundoplication: بخشی از فوندوس معده از جلوی محل میوتومی قرار می‌گیرد و یک پوشش قدامی جزئی ایجاد می‌کند.

Toupet fundoplication: فوندوس به شکل یک wrap خلفی جزئی در اطراف مری قرار می‌گیرد.

گایدلاین ACG هر دو روش Dor و Toupet را برای بیماران تحت surgical myotomy قابل قبول می‌داند و شواهد موجود برتری قطعی و یکسان یکی از آنها را برای تمام بیماران نشان نمی‌دهد.

نکته مهم این است که معمولاً از fundoplication کامل ۳۶۰ درجه مانند Nissen استفاده نمی‌شود، زیرا مری بیمار آشالازی پریستالسیس طبیعی ندارد و ایجاد یک مانع بسیار سفت در انتهای مری می‌تواند دوباره دیسفاژی ایجاد کند. یک مطالعه تصادفی بلندمدت نیز Dor را نسبت به Nissen بعد از Heller مناسب‌تر دانست.

آیا میوتومی هلر واقعاً درمان موفقی است؟

بله، اما بهتر است از عبارت‌هایی مثل «۹۵ یا ۱۰۰ درصد تضمینی» با احتیاط استفاده شود.

اثربخشی هلر در طول زمان می‌تواند کاهش پیدا کند و تعریف موفقیت نیز بین مطالعات متفاوت است. یکی از ارزشمندترین مطالعات طولانی‌مدت، پژوهش Fukushima و همکاران روی ۵۳۰ بیمار بود. در این مطالعه، احتمال باقی ماندن بیمار بدون دیسفاژی در ۱۰ سال حدود ۸۰٫۱ درصد بود و حدود ۷۳٫۵ درصد بیماران در ۱۰ سال Eckardt Score بالاتر از ۳ نداشتند؛ یعنی کنترل بالینی قابل توجهی همچنان در بخش بزرگی از بیماران باقی مانده بود.

همین مطالعه نشان داد تنها ۲٫۸ درصد بیماران نیازمند revision جراحی اولیه شدند؛ البته بعضی بیماران ممکن است برای علائم عودکننده از روش‌های غیرجراحی مانند اتساع استفاده کنند.

بنابراین پیام دقیق‌تر این است: هلر یکی از بادوام‌ترین درمان‌های آشالازی است، اما هیچ میوتومی تضمین نمی‌کند بیمار تا پایان عمر کاملاً بدون علامت باقی بماند.

آیا بعد از هلر مری دوباره طبیعی کار می‌کند؟

معمولاً نه.

این نکته یکی از مهم‌ترین مواردی است که باید قبل از عمل برای بیمار روشن باشد. میوتومی، انسداد LES را کم می‌کند ولی پریستالسیس از دست‌رفته را الزاماً بازنمی‌گرداند.

در نتیجه ممکن است بیمار بعد از عمل بلع بسیار بهتری داشته باشد، اما همچنان:

• آهسته‌تر از دیگران غذا بخورد؛
• لقمه‌های کوچک‌تر انتخاب کند؛
• همراه غذا آب بنوشد؛
• در خوردن غذاهای خشک یا چسبنده احتیاط کند.

موفقیت جراحی بیشتر به معنی عبور بهتر غذا و کاهش دیسفاژی و regurgitation است، نه ایجاد مری کاملاً مشابه فردی که هرگز آشالازی نداشته است.

رفلاکس بعد از میوتومی هلر چقدر مهم است؟

رفلاکس یکی از اصلی‌ترین پیامدهایی است که بعد از هر نوع میوتومی باید جدی گرفته شود.

در مطالعه بلندمدت Fukushima، احتمال تجمعی مشاهده ازوفاژیت طی ۱۰ سال پس از LHM همراه Dor حدود ۳۴٫۴ درصد گزارش شد؛ بیشتر موارد گزارش‌شده خفیف بودند. این یافته یادآوری می‌کند که fundoplication احتمال رفلاکس را کاهش می‌دهد، اما آن را به صفر نمی‌رساند.

به همین دلیل اگر بیمار بعد از عمل دچار سوزش مکرر، برگشت اسیدی یا علائم جدید شود، نباید همه آنها را صرفاً بخشی از آشالازی تلقی کرد.

هلر بهتر است یا POEM؟

این سؤال پاسخ یکسانی برای همه بیماران ندارد.

SAGES در به‌روزرسانی جدید خود برای Type I و II هر دو گزینه POEM و Heller myotomy همراه fundoplication را قابل قبول می‌داند، اما در Type III به نفع POEM نظر می‌دهد.

داده‌های پنج‌ساله نیز نشان می‌دهند فاصله اثربخشی این دو روش بسیار کم است. در پیگیری پنج‌ساله یک کارآزمایی تصادفی که نتایج آن در سال ۲۰۲۵ منتشر شد، موفقیت بالینی حدود ۷۵ درصد برای POEM و ۷۰٫۸ درصد برای LHM بود و POEM از نظر کنترل علائم non-inferior باقی ماند. رفلاکس در هر دو گروه دیده شد، با گرایشی به میزان بالاتر در POEM.

بنابراین POEM جای هلر را به‌طور کامل نگرفته است. یکی از مزایای اختصاصی هلر این است که جراح می‌تواند هم‌زمان fundoplication ضدرفلاکس و در صورت لزوم اصلاح فتق هیاتال را انجام دهد.

اگر بعد از میوتومی هلر دوباره غذا گیر کند چه اتفاقی افتاده است؟

عود دیسفاژی الزاماً به معنی برگشت همان مشکل اولیه نیست.

مطالعات گزارش کرده‌اند که حدود ۱۰ تا ۲۵ درصد بیماران ممکن است در طول پیگیری دچار درجاتی از عود یا تداوم علائم شوند.

علل احتمالی عبارت‌اند از:

• میوتومی ناکامل؛
• فیبروز در محل میوتومی؛
• fundoplication بیش‌ازحد تنگ؛
• پیشرفت اتساع و تغییر شکل مری؛
• تنگی ناشی از رفلاکس؛
• یا علت دیگری برای دیسفاژی.

به همین دلیل اولین واکنش علمی به عود علائم «جراحی دوباره» نیست. آندوسکوپی و Timed Barium Esophagram معمولاً برای پیدا کردن علت استفاده می‌شوند و در شرایط خاص مانومتری یا FLIP نیز کمک‌کننده هستند. گزینه درمان بعدی بسته به علت می‌تواند اتساع پنوماتیک، POEM، redo myotomy یا مداخلات دیگر باشد.

تجربه واقعی بیماران؛ بهبود همیشه در روز اول احساس نمی‌شود

در انجمن تخصصی بیماران آشالازی در Reddit، تجربه‌های متفاوتی بعد از Heller myotomy گزارش شده است. این روایت‌ها شواهد پزشکی نیستند، اما برای فهم دوران واقعی نقاهت مفیدند.

در یک گفت‌وگوی منتشرشده در r/achalasia، بیماری یک هفته پس از عمل به‌دلیل ادامه احساس باقی ماندن مایعات نگران شکست عمل بود. کاربر دیگری که حدود ۹ ماه از جراحی Heller همراه fundoplication او گذشته بود توضیح داد که بهبودش تدریجی بوده و برای مدتی همچنان احساس کندی عبور غذا، سیری زودرس و نفخ داشته، اما ماه‌ها بعد توانسته به فعالیت ورزشی و غذا خوردن تقریباً عادی بازگردد.

این تجربه با یک نکته بالینی سازگار است: التهاب و ادم محل جراحی در روزها و هفته‌های اول می‌تواند باعث شود نتیجه نهایی عمل فوراً قابل قضاوت نباشد. البته ناتوانی شدید در بلع، تب، درد غیرعادی، استفراغ مداوم یا تنگی نفس باید سریعاً توسط تیم درمان بررسی شود.

رژیم غذایی بعد از میوتومی هلر چگونه پیش می‌رود؟

پروتکل‌ها بین مراکز متفاوت‌اند، اما معمولاً تغذیه از مایعات شروع می‌شود و سپس به‌تدریج به غذاهای پوره‌شده، نرم و در نهایت رژیم معمول منتقل می‌شود.

هدف فقط محافظت از بخیه یا محل عمل نیست؛ تورم محل اتصال مری و معده در دوره ابتدایی می‌تواند عبور لقمه‌های بزرگ را دشوار کند.

به همین دلیل عجله برای خوردن غذای سفت صرفاً برای «امتحان نتیجه جراحی» ایده مناسبی نیست. سرعت بازگشت به رژیم عادی باید براساس دستور جراح تعیین شود.

جمع‌بندی؛ میوتومی هلر چه زمانی انتخاب ارزشمندی است؟

میوتومی هلر یکی از درمان‌های استاندارد، علمی و بادوام آشالازی است. این جراحی با برش عضلات سفت انتهای مری، مقاومت محل اتصال مری به معده را کاهش می‌دهد و به غذا اجازه می‌دهد راحت‌تر وارد معده شود. اما بیماری عصبی زمینه‌ای را از بین نمی‌برد و پریستالسیس طبیعی مری الزاماً بازنمی‌گردد.

در بیشتر جراحی‌های امروزی، هلر همراه Dor یا Toupet fundoplication انجام می‌شود تا خطر رفلاکس ناشی از بریدن LES کاهش یابد. داده‌های طولانی‌مدت نشان می‌دهند بخش بزرگی از بیماران حتی پس از ده سال همچنان کنترل مناسب علائم دارند، هرچند عود دیسفاژی یا رفلاکس در بعضی بیماران ممکن است رخ دهد.

برای Type I و II، Heller و POEM هر دو انتخاب‌های معتبر هستند؛ در Type III معمولاً POEM مزیت بیشتری دارد. انتخاب روش مناسب باید براساس مانومتری، وضعیت آناتومیک مری، سابقه درمان، احتمال رفلاکس و تجربه مرکز درمانی انجام شود.

این مطلب بر پایه منابع علمی تهیه شده است و برای آگاهی بیشتر است؛ تصمیم به انجام میوتومی هلر باید بعد از ارزیابی کامل توسط متخصص گوارش و جراح باتجربه در درمان اختلالات حرکتی مری گرفته شود.

 

سوالات متداول درباره میوتومی هلر

آیا بعد از میوتومی هلر ممکن است دوباره به اتساع با بالون نیاز باشد؟

بله. اگر در آینده دیسفاژی برگردد و علت آن مقاومت باقی‌مانده در محل اتصال مری باشد، اتساع پنوماتیک می‌تواند در بعضی بیماران یک گزینه درمانی باشد. انتخاب آن به علت عود بستگی دارد.

آیا میوتومی هلر باعث سرطان مری می‌شود؟

شواهدی وجود ندارد که خود جراحی هلر عامل ایجاد سرطان مری باشد. آشالازی به‌عنوان یک بیماری مزمن با افزایش خطر سرطان مری همراه است و حتی پس از درمان، زمینه بیماری کاملاً از بین نمی‌رود. در مطالعه بلندمدت Fukushima نیز موارد سرطان در پیگیری بیماران مشاهده شد، اما این موضوع به معنی سرطان‌زا بودن جراحی نیست.

اگر بعد از جراحی هنوز گاهی غذا گیر کند یعنی عمل ناموفق بوده است؟

نه الزاماً. باید شدت، زمان شروع و روند علائم بررسی شود. در هفته‌های اولیه تورم می‌تواند نقش داشته باشد و در سال‌های بعد عللی مانند فیبروز، fundoplication تنگ یا پیشرفت تغییر شکل مری مطرح می‌شوند.

آیا Heller myotomy را می‌توان بعد از درمان‌های قبلی انجام داد؟

در بسیاری از بیماران بله؛ اما سابقه اتساع، تزریق بوتاکس، POEM یا جراحی قبلی می‌تواند تکنیک عمل و احتمال فیبروز را تغییر دهد و باید توسط مرکز باتجربه ارزیابی شود.

آیا بعد از هلر دیگر هیچ دارویی لازم نیست؟

نه لزوماً. بعضی بیماران به دلیل رفلاکس پس از عمل ممکن است به داروهای مهارکننده اسید مانند PPI نیاز داشته باشند. ضرورت مصرف دارو باید براساس علائم و در صورت نیاز بررسی عینی رفلاکس تعیین شود.

منابع

1. Vaezi MF, Pandolfino JE, Yadlapati RH, Greer KB, Kavitt RT. ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Achalasia. American Journal of Gastroenterology. 2020;115(9):1393–1411.
2. Oude Nijhuis RAB, Zaninotto G, Roman S, et al. European Guideline on Achalasia – UEG and ESNM recommendations. United European Gastroenterology Journal. 2020;8(1):13–34.
3. Calabrese EC, Kindel T, Slater BJ, et al. 2024 Update to SAGES Guidelines for the Use of Peroral Endoscopic Myotomy in the Treatment of Achalasia. SAGES.
4. Fukushima N, Masuda T, Yano F, et al. Over ten-year outcomes of laparoscopic Heller-myotomy with Dor-fundoplication with achalasia: single-center experience with annual endoscopic surveillance. Surgical Endoscopy. 2021;35:6513–6523. DOI: 10.1007/s00464-020-08148-5.
5. Richards WO, Torquati A, Holzman MD, et al. Heller Myotomy Versus Heller Myotomy With Dor Fundoplication for Achalasia: A Prospective Randomized Double-Blind Clinical Trial. Annals of Surgery. 2004;240:405–412.
6. Rebecchi F, Giaccone C, Farinella E, Campaci R, Morino M. Randomized Controlled Trial of Laparoscopic Heller Myotomy Plus Dor Fundoplication Versus Nissen Fundoplication for Achalasia: Long-Term Results. Annals of Surgery. 2008.
7. Hugova K, et al. Per-oral endoscopic myotomy versus laparoscopic Heller’s myotomy for achalasia: 5-year follow-up of a multicentre randomised trial. The Lancet Gastroenterology & Hepatology. 2025.
8. Milito P, et al. Revisional Therapy for Recurrent Symptoms After Heller Myotomy for Achalasia. 2021.
9. Reddit – r/achalasia. تجربه بیماران درباره Heller myotomy و روند تدریجی بهبود پس از جراحی؛ استفاده‌شده صرفاً به‌عنوان تجربه شخصی و نه شواهد علمی.