تست مانومتری آشالازی چیست؟ از نحوه انجام تا تفسیر جواب مانومتری مری
تست مانومتری آشالازی یا مانومتری با وضوح بالا مری (High-Resolution Manometry یا HRM) مهمترین آزمایشی است که برای تأیید آشالازی و مشخص کردن نوع آن انجام میشود. برخلاف آندوسکوپی که داخل مری را میبیند یا بلع باریم که عبور ماده حاجب را نشان میدهد، مانومتری مستقیماً بررسی میکند عضلات مری هنگام بلع چگونه کار میکنند و اسفنکتر تحتانی مری تا چه اندازه باز میشود.
به همین دلیل ممکن است آندوسکوپی بیمار تقریباً طبیعی باشد یا عکس باریم فقط «مشکوک به آشالازی» گزارش شود، اما مانومتری بتواند اختلال عملکرد مری را دقیقتر مشخص کند. در منابع تخصصی، HRM یکی از اصلیترین ابزارهای تأیید آشالازی و تعیین Type I، II و III محسوب میشود.
این مطلب برای آگاهی بیشتر درباره تست تهیه شده و جایگزین تفسیر نتیجه توسط متخصص گوارش یا پزشک متخصص اختلالات حرکتی مری نیست.
مانومتری مری دقیقاً چه چیزی را اندازه میگیرد؟
برای درک تست، ابتدا باید بدانیم هنگام یک بلع طبیعی چه اتفاقی میافتد.
بعد از بلع، مجموعهای از انقباضات هماهنگ از قسمت بالایی مری به سمت معده حرکت میکنند. همزمان، اسفنکتر تحتانی مری یا LES که در محل اتصال مری به معده قرار دارد باید شل شود تا غذا وارد معده شود.
در آشالازی دو اتفاق اصلی رخ میدهد:
- پریستالسیس طبیعی مری از بین میرود یا بهشدت مختل میشود.
- محل اتصال مری به معده هنگام بلع بهاندازه کافی شل نمیشود.
مانومتری مری با استفاده از تعداد زیادی حسگر فشار که روی یک کاتتر باریک قرار گرفتهاند، این اتفاقات را لحظهبهلحظه ثبت میکند.
نتیجه به شکل نمودارهای رنگی فشار نمایش داده میشود؛ نواحی با فشار بیشتر و کمتر رنگ متفاوتی دارند و پزشک میتواند ببیند بعد از هر جرعه آب، فشار از کجا شروع شده و چگونه در طول مری حرکت کرده است.
مانومتری میتواند نوع و شدت اختلال حرکتی مری را مشخص کند، اما بعد از تأیید آشالازی مرحله مهم بعدی، انتخاب روش درمان است. در بیمارانی که به مداخله جراحی نیاز دارند، لاپاراسکوپی آشالازی یکی از روشهایی است که برای دسترسی کمتهاجمی به محل اتصال مری و معده استفاده میشود.
چرا برای تشخیص آشالازی مانومتری لازم است؟
وجود مشکل بلع بهتنهایی برای تشخیص آشالازی کافی نیست.
تنگی مری، بعضی تومورها، اسپاسم مری، اختلال خروجی محل اتصال مری به معده یا EGJOO و چند اختلال حرکتی دیگر نیز میتوانند دیسفاژی ایجاد کنند.
حتی مشاهده نمای معروف Bird’s beak یا نوک پرنده در بلع باریم نیز معمولاً به معنی پایان بررسی نیست.
مانومتری سه سؤال بسیار مهم را پاسخ میدهد:
- آیا پریستالسیس طبیعی مری وجود دارد؟
- آیا محل اتصال مری و معده هنگام بلع بهدرستی شل میشود؟
- اگر آشالازی وجود دارد، الگوی آن Type I، Type II یا Type III است؟
به همین دلیل نتیجه HRM میتواند علاوه بر تأیید تشخیص، روی انتخاب درمان نیز تأثیر بگذارد.
تست مانومتری آشالازی چگونه انجام میشود؟
مانومتری جراحی یا آندوسکوپی نیست و معمولاً بیمار برای انجام آن بستری نمیشود.
ابتدا بیمار روی تخت یا صندلی مخصوص قرار میگیرد. یک کاتتر بسیار باریک و انعطافپذیر که تعداد زیادی حسگر فشار روی آن قرار دارد، از یکی از سوراخهای بینی وارد میشود.
کاتتر از پشت حلق عبور کرده و وارد مری میشود تا قسمت انتهایی آن از محل اتصال مری و معده عبور کند.
در لحظه عبور کاتتر از حلق ممکن است بیمار:
- احساس تهوع یا عقزدن داشته باشد؛
- چشمهایش اشک بیفتد؛
- احساس فشار در بینی یا گلو کند.
این مرحله معمولاً کوتاه است.
بعد از قرار گرفتن کاتتر در محل مناسب، چند دقیقه زمان داده میشود تا بیمار آرام شود.
سپس از او خواسته میشود چند بار مقدار مشخصی آب را ببلعد. دستگاه در هر بلع، تغییرات فشار در طول مری را ثبت میکند.
در پروتکلهای جدید HRM ممکن است علاوه بر بلعهای معمولی، آزمایشهایی مانند Multiple Rapid Swallows یا نوشیدن سریع مقدار مشخصی مایع نیز انجام شود تا عملکرد مری در شرایط متفاوت بهتر ارزیابی شود.
کل بررسی بسته به پروتکل مرکز معمولاً زمان زیادی نمیبرد و بعد از پایان، کاتتر بهآرامی از بینی خارج میشود.
آیا برای مانومتری بیهوشی انجام میشود؟
معمولاً خیر.
یکی از دلایل مهم این است که پزشک میخواهد عملکرد مری را هنگام بلع طبیعی و هوشیارانه بررسی کند. داروهای آرامبخش و بیهوشی میتوانند روی حرکات و فشارهای دستگاه گوارش اثر بگذارند.
در بعضی مراکز برای راحتتر شدن ورود کاتتر ممکن است از مقدار کمی بیحسی موضعی داخل بینی استفاده شود.
مانومتری از طریق کاتتر باریکی که از بینی وارد مری میشود انجام میشود و بیمار معمولاً برای مرحله اصلی تست بیهوش نمیشود.
قبل از تست مانومتری آشالازی چه آمادگیای لازم است؟
دستور دقیق مرکز انجام تست اولویت دارد، اما معمولاً بیمار باید چند ساعت قبل از مانومتری چیزی نخورد و ننوشد تا مری و معده تا حد ممکن خالی باشند.
اگر آشالازی شدید باشد، ممکن است غذا مدت بیشتری در مری باقی بماند؛ بنابراین پزشک یا مرکز مانومتری ممکن است دستورهای خاصتری درباره ناشتا بودن بدهد.
همچنین باید فهرست داروهای مصرفی را به پزشک اعلام کرد، زیرا برخی داروها مانند بعضی داروهای مؤثر بر حرکات دستگاه گوارش، شلکنندههای عضلانی، داروهای آنتیکولینرژیک یا اپیوئیدها میتوانند روی مانومتری اثر بگذارند.
هیچ دارویی را صرفاً برای انجام مانومتری خودسرانه قطع نکنید. اینکه چه دارویی و از چه زمانی قطع شود باید توسط پزشک یا مرکز انجام تست تعیین شود.
مهمترین عدد در جواب مانومتری آشالازی؛ IRP چیست؟
یکی از اصطلاحاتی که احتمالاً در گزارش HRM مشاهده میکنید IRP یا Integrated Relaxation Pressure است.
IRP به زبان ساده نشان میدهد محل اتصال مری و معده پس از بلع تا چه اندازه شل میشود.
اگر این ناحیه بهخوبی باز نشود، فشار باقیمانده بالاتر خواهد بود.
اما یک اشتباه رایج این است که بیمار فقط عدد IRP را در اینترنت جستوجو کند و بر اساس آن نتیجه بگیرد که آشالازی دارد یا ندارد.
این کار درست نیست.
حد طبیعی IRP میتواند به دستگاه، نوع کاتتر، وضعیت بدن و پروتکل مرکز بستگی داشته باشد و مهمتر اینکه IRP باید همراه با الگوی انقباضات مری تفسیر شود.
بنابراین افزایش IRP بهتنهایی مساوی با آشالازی نیست.
نتایج مانومتری فقط برای تأیید آشالازی کاربرد ندارند و میتوانند در شناخت الگوی اختلال حرکتی مری و انتخاب روش درمان نیز کمککننده باشند. در بیمارانی که کاندید درمان مداخلهای هستند، میوتومی هلر یکی از روشهایی است که برای کاهش فشار اسفنکتر تحتانی مری مورد استفاده قرار میگیرد.
جواب مانومتری چگونه نوع آشالازی را مشخص میکند؟
طبق معیار Chicago Classification، HRM آشالازی را به سه الگوی اصلی تقسیم میکند.
| نوع آشالازی | یافته اصلی در مانومتری |
|---|---|
| Type I | پریستالسیس مؤثر وجود ندارد و فشار قابلتوجهی در تمام مری ایجاد نمیشود |
| Type II | پریستالسیس از بین رفته و هنگام بعضی بلعها فشار در بخش بزرگی از مری همزمان بالا میرود |
| Type III | علاوه بر اختلال باز شدن محل اتصال مری به معده، انقباضات زودرس و اسپاستیک دیده میشود |
در Type II اصطلاح Panesophageal Pressurization ممکن است در گزارش دیده شود؛ یعنی فشار تقریباً بهصورت همزمان در قسمت بزرگی از مری بالا رفته است.
در Type III ممکن است عباراتی مانند Premature Contraction یا Spastic Contraction نوشته شود.
طبقهبندی نوع آشالازی اهمیت بالینی دارد و صرفاً یک نام آزمایشگاهی نیست.
آیا نوع آشالازی روی درمان تأثیر دارد؟
بله و این یکی از دلایل مهم انجام مانومتری است.
در Type I و Type II گزینههایی مانند اتساع پنوماتیک، Heller myotomy و POEM بسته به شرایط بیمار میتوانند مطرح شوند.
اما در Type III انقباضات اسپاستیک ممکن است قسمت طولانیتری از مری را درگیر کرده باشند؛ بنابراین درمانی که امکان انجام میوتومی طولانیتر را فراهم کند، در بعضی بیماران مناسبتر است.
به همین دلیل پزشک قبل از تصمیم درباره درمانهایی مانند POEM یا جراحی هلر معمولاً به گزارش مانومتری توجه جدی دارد. در ارزیابی پیش از جراحی آشالازی نیز HRM برای تأیید بیماری و تعیین Type I، II یا III بهکار میرود.
آیا تست مانومتری درد دارد؟
توصیف بهتر برای مانومتری معمولاً «ناراحتکننده» است تا «دردناک».
سختترین بخش برای بسیاری از افراد عبور کاتتر از بینی و حلق است. ممکن است احساس فشار، سوزش مختصر بینی، اشکریزش، عطسه، عقزدن یا احساس وجود جسم خارجی در گلو ایجاد شود.
پس از اینکه کاتتر در محل قرار گرفت، بسیاری از افراد تحمل تست را راحتتر میدانند.
میزان ناراحتی از فردی به فرد دیگر متفاوت است و اضطراب، حساسیت بینی و شدت رفلکس gag میتوانند روی تجربه تست اثر بگذارند.
مانومتری مری خطرناک است؟
مانومتری در مجموع یک تست کمخطر است.
ممکن است پس از تست برای مدت کوتاهی مواردی مانند:
- گلودرد خفیف؛
- گرفتگی یا تحریک بینی؛
- خونریزی بسیار مختصر بینی؛
- احساس تهوع یا ناراحتی گلو
ایجاد شود.
عوارض جدی نادر هستند. اگر فرد بیماری خاص بینی، جراحی اخیر مری یا معده، مشکل شدید خونریزی یا شرایط پزشکی ویژهای دارد، باید پیش از تست آن را به پزشک اطلاع دهد.
اگر نتوانم مانومتری را تحمل کنم چه میشود؟
بعضی بیماران با وجود چند تلاش قادر به تحمل عبور کاتتر نیستند.
این مسئله به معنی بنبست تشخیصی نیست.
پزشک میتواند بر اساس شرایط بیمار از اطلاعات حاصل از:
- آندوسکوپی؛
- Timed Barium Esophagram؛
- FLIP؛
- و سایر بررسیهای لازم
کمک بگیرد.
FLIP خصوصاً در بعضی موارد مبهم یا زمانی که HRM قابل انجام نیست میتواند اطلاعات مفیدی درباره میزان بازشدن محل اتصال مری و معده فراهم کند، هرچند جایگاه آن دقیقاً معادل HRM در تمام بیماران نیست.
اگر مانومتری آشالازی را نشان ندهد، قدم بعدی چیست؟
این قسمت بسیار مهم است.
اگر علائم بیمار شدید باشد اما نتیجه مانومتری کاملاً معیارهای آشالازی را نشان ندهد، نباید بهصورت خودکار نتیجه گرفت که «هیچ مشکلی وجود ندارد».
ممکن است اختلال دیگری مانند EGJ Outflow Obstruction، اسپاسم دیستال مری یا سایر اختلالات حرکتی وجود داشته باشد.
گاهی نیز نتیجه HRM مرزی یا با سایر آزمایشها ناسازگار است.
در این شرایط Chicago Classification توصیه میکند یافتهها در کنار تستهای حمایتی مانند Timed Barium Esophagram و FLIP بررسی شوند.
از طرف دیگر، اگر کاهش وزن سریع، شروع ناگهانی دیسفاژی، سن بالاتر یا یافتههای غیرمعمول وجود داشته باشد، پزشک باید احتمال شبهآشالازی و انسداد ساختاری را نیز بررسی کند.
مانومتری بهتنهایی نمیتواند تومور را رد کند؛ به همین دلیل آندوسکوپی همچنان بخش مهمی از ارزیابی بیماران مشکوک به آشالازی است.
مانومتری، آندوسکوپی یا بلع باریم؛ کدام مهمتر است؟
این سه آزمایش جای یکدیگر را نمیگیرند.
آندوسکوپی میپرسد: آیا تنگی، توده یا انسداد ساختاری وجود دارد؟
بلع باریم یا TBE میپرسد: محتویات مری چگونه و با چه سرعتی وارد معده میشوند؟
مانومتری HRM میپرسد: عضلات مری و اسفنکتر تحتانی مری چگونه کار میکنند؟
به همین دلیل متخصص گوارش معمولاً نتیجه این بررسیها را مانند قطعات یک پازل کنار هم میگذارد.
بعد از دریافت جواب مانومتری چه کار کنیم؟
به جای تمرکز روی یک عدد، هنگام مراجعه به پزشک این چهار سؤال را بپرسید:
- آیا نتیجه من معیارهای قطعی آشالازی را دارد؟
- اگر بله، Type I، II یا III است؟
- آیا نتیجه با آندوسکوپی و بلع باریم من همخوانی دارد؟
- با توجه به نوع آشالازی، سن، وضعیت مری و درمانهای قبلی، گزینه درمانی مناسب من چیست؟
اگر گزارش نوشته باشد Inconclusive، EGJOO یا نتیجه با علائم شما هماهنگ نباشد، قبل از انتخاب یک درمان دائمی مانند POEM یا Heller myotomy ممکن است بررسی تکمیلی لازم باشد.
جمعبندی؛ مانومتری همان تستی است که «عملکرد» مری را آشکار میکند
اگر آشالازی مطرح باشد، مانومتری با وضوح بالا یکی از مهمترین مراحل رسیدن از «شک به بیماری» به یک تشخیص دقیق است.
این تست فقط نمیگوید فشار مری زیاد است یا کم؛ بلکه مشخص میکند اسفنکتر انتهای مری هنگام بلع باز میشود یا نه، پریستالسیس وجود دارد یا خیر و الگوی اختلال مری با کدام نوع آشالازی مطابقت دارد.
بنابراین هدف اصلی از انجام تست مانومتری آشالازی این است که بیمار قبل از ورود به مرحله درمان، پاسخ سه سؤال را داشته باشد: آیا واقعاً آشالازی وجود دارد؟ چه نوعی است؟ و آیا یافتهها آنقدر قطعی هستند که بتوان بر اساس آنها درباره درمان تصمیم گرفت؟
اگر دیسفاژی مداوم برای جامدات و مایعات، برگشت غذای هضمنشده یا کاهش وزن دارید، مراجعه به متخصص گوارش و تکمیل ارزیابی لازم اهمیت بیشتری از تفسیر خودسرانه اعداد گزارش مانومتری دارد.
منابع علمی
- Yadlapati R, Kahrilas PJ, Fox MR, et al. Esophageal motility disorders on high-resolution manometry: Chicago Classification Version 4.0. Neurogastroenterology & Motility. 2021;33:e14058.
- Vaezi MF, Pandolfino JE, Yadlapati RH, Greer KB, Kavitt RT. ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Achalasia. American Journal of Gastroenterology. 2020;115(9):1393–1411.
- Khashab MA, Vela MF, Thosani N, et al. ASGE guideline on the management of achalasia. Gastrointestinal Endoscopy. 2020;91(2):213–227.e6.
- Oude Nijhuis RAB, Zaninotto G, Roman S, et al. European Guideline on Achalasia – UEG and ESNM recommendations. United European Gastroenterology Journal. 2020;8(1):13–34.
