انواع آشالازی؛ تفاوت آشالازی تیپ ۱، تیپ ۲ و تیپ ۳ چیست؟
آشالازی براساس شدت علائم، میزان کاهش وزن یا مقدار گشادشدگی مری به سه تیپ تقسیم نمیشود. آشالازی تیپ ۱، آشالازی تیپ ۲ و آشالازی تیپ ۳ سه الگوی متفاوت فشار و انقباض مری در مانومتری با وضوح بالا هستند. بنابراین شماره تیپها به معنی مرحله اول، دوم و سوم بیماری نیست و نمیتوان گفت تیپ ۳ حتماً پیشرفتهتر یا خطرناکتر از تیپ ۱ است.
این تقسیمبندی واکنش مری پس از بلع را نشان میدهد. علائم سه تیپ همپوشانی دارند؛ بنابراین نوع آشالازی فقط با مانومتری با وضوح بالا و طبقهبندی شیکاگو تعیین میشود. این مطلب جایگزین تفسیر متخصص نیست.
تفاوت سه تیپ آشالازی در یک نگاه
| تیپ | الگوی اصلی مانومتری | رفتار بدنه مری | نکته درمانی |
|---|---|---|---|
| تیپ ۱ | اختلال شل شدن انتهای مری و شکست کامل حرکات بلع، بدون فشار سراسری قابلتوجه | مری نیروی مؤثری برای راندن غذا ندارد | POEM، هلر یا بالون براساس وضعیت بیمار مطرحاند |
| تیپ ۲ | اختلال خروجی همراه با فشار سراسری مری در حداقل ۲۰ درصد بلعها | مری مانند محفظهای بسته یکپارچه تحت فشار قرار میگیرد | معمولاً به درمانهای کاهش فشار دریچه پاسخ خوبی میدهد |
| تیپ ۳ | اختلال خروجی همراه با انقباضهای زودرس و اسپاستیک | بخشهایی از مری انقباض ناهماهنگ و گاهی دردناک دارند | اغلب به میوتومی طولانیتر نیاز دارد و POEM بیشتر ترجیح داده میشود |
در طبقهبندی شیکاگو نسخه چهارم، هر سه تیپ باید شواهد اختلال در شل شدن محل اتصال مری و معده و نبود پریستالسیس طبیعی داشته باشند. تفاوت اصلی در این است که بدنه مری پس از بلع بیفشار میماند، سراسری تحت فشار قرار میگیرد یا انقباض اسپاستیک تولید میکند.
اصطلاحات ضروری برای فهم گزارش مانومتری
IRP یا فشار یکپارچه شلشدن
IRP نشان میدهد محل اتصال مری و معده پس از بلع چقدر شل میشود. بالا بودن آن معمولاً به معنی مقاومت خروجی است. حد طبیعی به دستگاه و وضعیت بدن وابسته است و نباید با یک عدد عمومی اینترنتی سنجیده شود.
پریستالسیس
در مری سالم، موج انقباضی غذا را به معده میرساند. در آشالازی این موج طبیعی وجود ندارد؛ تیپهای ۱ و ۲ بلع شکستخورده و تیپ ۳ انقباض زودرس دارد.
فشار سراسری مری
در فشار سراسری، تقریباً تمام مری همزمان تحت فشار قرار میگیرد. این موج طبیعی نیست و مشخصه آشالازی نوع دو است.
انقباض زودرس
در تیپ ۳، انقباض بخش انتهایی مری زودتر از زمان طبیعی رخ میدهد. وجود این انقباضها در حداقل ۲۰ درصد بلعها، همراه با IRP غیرطبیعی و نبود پریستالسیس طبیعی، به نفع آشالازی نوع سه است.
آشالازی تیپ ۱ چیست؟
آشالازی تیپ ۱ یا نوع کلاسیک الگویی است که در آن محل اتصال مری و معده بهاندازه کافی شل نمیشود، تمام بلعها فاقد حرکت طبیعی هستند و بدنه مری نیز فشار سراسری قابلتوجهی تولید نمیکند. به زبان ساده، انتهای مری مقاومت دارد و خود مری هم نیروی مؤثری برای عبور دادن غذا ایجاد نمیکند.
معیار مانومتری تیپ ۱ شامل IRP غیرطبیعی و شکست کامل پریستالسیس است، بدون آنکه معیارهای تیپ ۲ یا تیپ ۳ وجود داشته باشند. در نقشه رنگی مانومتری، موج پیشرونده طبیعی دیده نمیشود و بدنه مری معمولاً کمفشار باقی میماند.
علائم احتمالی تیپ ۱
گیر کردن جامدات و مایعات، برگشت غذا، نیاز به آب، کاهش وزن یا سرفه شبانه ممکن است رخ دهند؛ اما اختصاصی تیپ ۱ نیستند.
در مطالعات مقایسهای، تیپ ۱ بیشتر با گشادشدگی مری، سابقه طولانیتر دیسفاژی، کاهش وزن بیشتر و درد قفسه سینه کمتر از تیپهای ۲ و ۳ همراه بوده است. این یافتهها فقط روندهای جمعیتیاند؛ ممکن است یک بیمار تیپ ۱ مری گشاد نداشته باشد یا درد قفسه سینه قابلتوجهی تجربه کند.
آیا آشالازی تیپ ۱ مرحله نهایی است؟
نه بهصورت قطعی. یک فرضیه میگوید در برخی بیماران، مری ابتدا فشار تولید میکند و با ادامه آسیب عصبی و گشادشدگی، این توان را از دست میدهد؛ در نتیجه بعضی موارد تیپ ۱ میتوانند نمایانگر مری کمفشارتر و دچار کاهش جبران باشند. بااینحال، هنوز مشخص نیست تیپها مراحل متوالی یک بیماری هستند یا فنوتیپهای متفاوت آن. پس نباید هر تیپ ۱ را «مرحله آخر» یا «مری ازکارافتاده» نامید.
پیام درمانی تیپ ۱
کالج گوارش آمریکا اتساع پنوماتیک، میوتومی هلر و POEM را برای بیماران مناسب مبتلا به تیپ ۱ روشهای مؤثر میداند. در دادههای قدیمیتر، پاسخ تیپ ۱ به بالون یا هلر از تیپ ۲ کمتر بود؛ اما POEM در مطالعات تجمیعی موفقیت بالایی نشان داده است. انتخاب درمان فقط با نام تیپ انجام نمیشود و میزان گشادشدگی، شکل مری، درمان قبلی و خطر رفلاکس نیز اهمیت دارند.
آشالازی تیپ ۲ چیست؟
آشالازی تیپ ۲ یا نوع دارای فشار سراسری زمانی تشخیص داده میشود که IRP غیرطبیعی و شکست کامل پریستالسیس وجود داشته باشد و حداقل ۲۰ درصد بلعها باعث فشار سراسری مری شوند. مری موج طبیعی ندارد، اما عضلات آن هنوز میتوانند فشار قابلتوجهی بسازند.
میتوان مری را به لولهای تشبیه کرد که خروجی آن خوب باز نمیشود. وقتی بیمار میبلعد، محتویات و هوا در این فضای بسته فشرده میشوند و فشار از بالا تا پایین مری بالا میرود. این فشار ممکن است گاهی به عبور محتویات کمک کند، اما پریستالسیس طبیعی محسوب نمیشود.
علائم آشالازی نوع دو
دیسفاژی، برگشت غذا، فشار پشت جناغ و کاهش وزن ممکن است دیده شوند. بعضی بیماران عبور ناگهانی لقمه پس از چند بار بلعیدن را توصیف میکنند؛ اما این تجربه برای تشخیص کافی نیست.
در برخی مطالعات، درد قفسه سینه در تیپ ۲ بیشتر از تیپ ۱ گزارش شده است؛ بااینحال همپوشانی علائم زیاد است. نبود درد، تیپ ۲ را رد نمیکند و وجود درد نیز آن را ثابت نمیکند.
چرا تیپ ۲ معمولاً پاسخ درمانی خوبی دارد؟
در مطالعات اولیه و متاآنالیزها، آشالازی نوع دو بهترین پاسخ را به اتساع پنوماتیک و میوتومی هلر نشان میداد. یکی از توضیحهای احتمالی این است که پس از کاهش مقاومت دریچه، فشار باقیمانده در بدنه مری میتواند به تخلیه محتویات کمک کند.
اما طبقهبندی شیکاگو نسخه چهارم تأکید میکند که مرز تیپ ۱ و ۲ تا حدی قراردادی است و همیشه نتیجه درمان متفاوتی ایجاد نمیکند؛ بهخصوص زمانی که گشادشدگی شدید یا کاهش بسیار زیاد فشار وجود ندارد. بنابراین جمله «تیپ ۲ همیشه سادهترین و بهترین نوع آشالازی است» دقیق نیست.
پیام درمانی تیپ ۲
راهنمای SAGES برای بزرگسالان مبتلا به تیپ ۱ و ۲، POEM همراه با کنترل مناسب رفلاکس یا میوتومی هلر همراه فوندوپلیکاسیون را قابل انتخاب میداند. اتساع پنوماتیک نیز در بیماران منتخب گزینه معتبر است. سن، وضعیت مری و تجربه مرکز نیز باید بررسی شوند.
آشالازی تیپ ۳ چیست؟
آشالازی تیپ ۳ یا نوع اسپاستیک با اختلال شل شدن دریچه انتهایی و انقباضهای زودرس و ناهماهنگ در بدنه مری مشخص میشود. مری کاملاً بیحرکت نیست، اما حرکتی که ایجاد میکند موج طبیعی و مفید نیست و ممکن است به شکل اسپاسم دردناک ظاهر شود.
براساس طبقهبندی شیکاگو، حداقل ۲۰ درصد بلعها باید انقباض زودرس یا اسپاستیک داشته باشند و هیچ پریستالسیس طبیعی وجود نداشته باشد. طول و محل بخش اسپاستیک میان بیماران متفاوت است؛ به همین دلیل فقط باز کردن ناحیه کوتاه اطراف دریچه برای همه کافی نیست.
علائم آشالازی تیپ ۳
تیپ ۳ ممکن است با درد یا اسپاسم قفسه سینه، دیسفاژی متغیر و برگشت محتویات همراه باشد. مطالعات اولیه درد قفسه سینه را در این تیپ شایعتر گزارش کردهاند.
آندوسکوپی و عکس باریم تیپ ۳ ممکن است تغییر واضحی نشان ندهند؛ بنابراین مانومتری نقش تعیینکنندهتری دارد.
آیا تیپ ۳ خطرناکتر است؟
عدد ۳ به معنی سرطان، مرحله سوم یا خطر مرگ بیشتر نیست. اهمیت تیپ ۳ بیشتر در انتخاب درمان است؛ زیرا هم مقاومت دریچه و هم طول ناحیه اسپاستیک باید در نظر گرفته شوند. اگر میوتومی کوتاهتر از بخش درگیر باشد، درد یا دیسفاژی ممکن است باقی بماند.
راهنمای SAGES، POEM را برای بزرگسالان مبتلا به تیپ ۳ نسبت به میوتومی هلر ترجیح میدهد؛ زیرا در POEM میتوان طول برش عضلانی را براساس محدوده اسپاسم تنظیم کرد. کالج گوارش آمریکا نیز POEM یا میوتومی متناسب را برای تیپ ۳ بر بالون ترجیح میدهد.
آیا نوع آشالازی را میتوان از روی علائم فهمید؟
خیر. درد قفسه سینه احتمال تیپ ۳ را مطرح میکند و گشادشدگی شدید ممکن است بیشتر در تیپ ۱ دیده شود، اما همپوشانی بسیار زیاد است. یک بیمار تیپ ۲ ممکن است درد شدید داشته باشد و یک بیمار تیپ ۳ بیشتر از درد، از گیر کردن غذا شکایت کند.
آندوسکوپی برای رد مانع مکانیکی یا شبهآشالازی و بلع باریم برای بررسی شکل و تخلیه مری مفیدند، اما بهتنهایی تیپ را مشخص نمیکنند. تعیین تیپ به مانومتری با وضوح بالا وابسته است.
تفاوت تیپهای آشالازی با چند اختلال مشابه
انسداد محل اتصال مری و معده
در EGJ outflow obstruction فشار خروجی بالا است، اما معیارهای کامل تیپهای آشالازی وجود ندارند. برای اثبات اهمیت این یافته ممکن است بلع باریم زماندار یا FLIP لازم باشد.
فقدان انقباض مری
در absent contractility تمام بلعها شکست میخورند، شبیه تیپ ۱؛ اما IRP طبیعی است. کاهش فشار دریچه برای همه این بیماران مناسب نیست.
اسپاسم انتهایی مری
در اسپاسم انتهایی نیز انقباض زودرس وجود دارد، اما شل شدن محل اتصال مری و معده طبیعی است. در تیپ ۳ آشالازی، هم اسپاسم وجود دارد و هم خروجی مری بهدرستی شل نمیشود.
اگر گزارش مانومتری مرزی باشد چه میشود؟
گاهی IRP نزدیک حد طبیعی است، انقباضها با تغییر وضعیت بدن عوض میشوند یا فشار سراسری شدید، اسپاسم پنهان را میپوشاند. طبقهبندی شیکاگو در این موارد توصیه میکند تشخیص فقط براساس یک عدد انجام نشود و بلع باریم زماندار یا FLIP برای بررسی انسداد واقعی به کار رود.
مشاهده عبارتهایی مانند «مشکوک به تیپ ۱ یا ۲»، «IRP مرزی» یا «احتمال انسداد خروجی» لزوماً به معنی اشتباه آزمایشگاه نیست؛ ممکن است شواهد کافی نباشند.
سوالات متداول درباره انواع آشالازی
آیا تیپ ۲ به تیپ ۱ تبدیل میشود؟
این احتمال مطرح شده، اما اثبات نشده است. هنوز معلوم نیست تیپها مراحل متوالیاند یا شکلهای متفاوت یک بیماری. تغییر احتمالی باید با ارزیابی پزشکی و مانومتری سنجیده شود، نه با حدس از روی شدیدتر شدن علائم.
آیا تیپ بعد از POEM یا عمل هلر تغییر میکند؟
پس از میوتومی، الگوی فشار عمداً تغییر میکند و طبقهبندی اولیه همیشه قابل بازتولید نیست. اگر علائم برگردند، هدف آزمایش مجدد بیشتر بررسی باز شدن دریچه، تخلیه مری و علت شکست درمان است، نه الزاماً نامگذاری بیمار بهعنوان یک تیپ جدید.
کدام تیپ بهتر است؟
هیچ تیپی خوب محسوب نمیشود، اما تیپ ۲ در مطالعات قدیمیتر معمولاً پاسخ درمانی مطلوبتری داشته است. تیپ ۳ به درمان متناسبتر نیاز دارد و تیپ ۱ همراه با مری بسیار گشاد ممکن است تخلیه ضعیفتری داشته باشد. نتیجه یک بیمار فقط از روی شماره تیپ پیشبینی نمیشود.
آیا تیپ ۳ همان آشالازی شدید است؟
خیر. تیپ ۳ یعنی الگوی اسپاستیک در مانومتری. شدت واقعی با وضعیت بلع، کاهش وزن، آسپیراسیون، شکل مری و پاسخ درمان سنجیده میشود.
جمعبندی
در آشالازی تیپ ۱ حرکت طبیعی وجود ندارد و بدنه مری فشار سراسری مؤثری ایجاد نمیکند. در آشالازی تیپ ۲ حرکت طبیعی از بین رفته، اما در بخشی از بلعها تمام مری بهصورت یکپارچه تحت فشار قرار میگیرد. در آشالازی تیپ ۳ انقباضهای زودرس و اسپاستیک جای موج طبیعی را میگیرند.
این شمارهها مرحله بیماری نیستند و از روی علائم بهتنهایی تعیین نمیشوند. تیپ ۲ معمولاً پاسخ درمانی خوبی دارد، تیپ ۳ اغلب به میوتومی طولانیتر نیاز دارد و در تیپ ۱ باید میزان گشادشدگی و توان تخلیه مری بررسی شود. تفسیر نهایی باید همراه با گزارش کامل مانومتری، آندوسکوپی، عکس باریم و شرایط فردی بیمار انجام شود.
این مطلب جایگزین تفسیر مانومتری و انتخاب درمان توسط متخصص گوارش نیست.
